行政復(fù)議申請書(公民/法人或者其他組織)
申請人:(姓名) 性別 出生年月
身份證(其他有效證件)號碼 工作單位
住所(聯(lián)系地址) 郵政編碼 電話
(法人或者其他組織)(名稱)
住所(聯(lián)系地址) 郵政編碼 電話
法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人(姓名) 職務(wù)
委托代理人:(姓名) 電話
被申請人:(名稱)
行政復(fù)議請求:
事實和理由:
此致
(行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)
附件:
1.申請書副本 份
2.申請人身份證明材料復(fù)印件
3.其他有關(guān)材料 份
4.授權(quán)委托書(有委托代理人的)
申請人(簽名或者蓋章):
(申請行政復(fù)議的日期) 年 月 日